BULLETIN D'INSCRIPTION POUR LES STAGES

À IMPRIMER ET À ENVOYER AVEC LE RÈGLEMENT PAR CHÈQUE À L'ADRESSE :

Fil d'écume
3139 Route des Croisières - Les Nouradons
83460 Les Arcs sur Argens 

ou Téléchargez le dossier d'inscription complet en PDF (clic droit : "enregistrer la cible du lien sous")

 


 

Nom : ..............................................................................

Prénom : ..........................................................................

Date de naissance : ..........................................................

Adresse : .........................................................................

.......................................................................................

Tel. domicile : ..................................................................

Portable : .........................................................................

Mail : ..............................................................................

 


 

Dates de stage : du ....................... au ......................... inclus

 


 

Pour les majeurs :

- J'atteste savoir m'immerger et nager 50 mètres
- J'atteste être en condition physique permettant la pratique de la croisière

Pour les mineurs :

- Je soussigné .................................................................................... responsable légal, autorise l'enfant mineur à effectuer un stage au sein de l'association Fil d'écume.

- J'atteste que l'enfant mineur .................................................................................... sait s'immerger et nager 25 mètres pour les moins de 16 ans, et 50 mètres à partir de 16 ans.

- J'atteste que l'enfant mineur .................................................................................... est dans une condition physique permettant la pratique de la voile.

 


 

En cas d'accident :

Personne à contacter : Nom : ........................................... Prénom : ......................................................

Tél dom. :  .................................... Travail :  .................................... Portable : .....................................

 


 

MONTANT TOTAL DU STAGE (hors caisse de bord) : .................................€

Ci-joint un acompte de 30% du montant du stage, soit : ...........................€

Solde à régler 15 maximum avant le début du stage : ...............................€

 


 

DROIT A L'IMAGE : J'autorise, je n'autorise pas (rayer la mention inutile), l'association Fil d'écume à utiliser mon image ou celle de l'enfant mineur ................................................. dans le cadre des actions de communication de l'association.

 


 

Je déclare avoir lu et accepté les conditions générales de l'association Fil d'écume.

Fait à : ..................................................... Date : ...................................

Signature, précédée de la mention "lu et approuvé"